Lexique Mutuelle

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Accidents : Evénements imprévisibles qui provoquent ou peuvent provoquer une blessure. Les principaux types de blessures causés par les accidents comprennent les fractures, les brûlures et les traumatismes. (Source : http://www.bourgogne.jeunesse-sports.gouv.fr/download/sport_sante/glossaire_sreps.pdf)

Accident du travail : Dommage ou blessure qui se produit au travail. Le dommage peut être dû à un événement ponctuel, tel une chute, ou à une exposition répétée, par exemple un bruit provoquant une perte auditive. (Source : http://www.bourgogne.jeunesse-sports.gouv.fr/download/sport_sante/glossaire_sreps.pdf)

Adhérent : Personne qui, après avoir accepté les objectifs généraux du réseau, signe le contrat d'adhésion et effectue le versement en payant une cotisation. Or c’est la personne qui signe un engagement.

Affection de longue durée (ALD) : Affection pour laquelle la Sécurité Sociale rembourse la totalité des dépenses de soins.

Assistance et mutuelle : Les mutuelles proposent des prestations d'assistance comme des assistances téléphoniques, des conseils santé, assistance juridique, garde-malade ; garde d’enfants ; soutien scolaire ; garde d’animaux ; rapatriement… Les prestations d'assistance sont un critère d'analyse à ne pas négliger dans le choix de votre mutuelle.

Assurance maladie obligatoire : Régimes obligatoires de sécurité sociale prenant en charge tout ou une partie des dépenses liés à l’hospitalisation, à la maternité et aux accidents.

Attestation de Sécurité Sociale : c’est un document papier qui est demandé généralement dans le cadre du choix d’une complémentaire santé. Il faut le joindre à la carte Vitale.

Avis d'échéance : l'assureur adresse un courrier à l’assuré par lequel il lui demande le paiement de la cotisation d'assurance. Le client a un délai maximum de dix jours à compter de la date d'échéance de son contrat pour payer la cotisation.

Avenant : C’est une convention par laquelle les parties liées par un contrat, apportent des modifications dans un document matérialisant cette modification au contrat d'origine. La signature de l'avenant est obligatoire pour les deux parties.

Ayant droit : Dans le cadre d’un contrat d’Assurance santé, ce sont les membres de la famille (conjoint(e), enfants, concubin, ascendants à charge) qui n’ont pas des assurances sociaux et qui sont rattachés à l’assuré : A ce titre, ils bénéficient des mêmes prestations complémentaire santé et des mêmes garanties. Dans les mutuelles, les ayants droit sont aussi appelés bénéficiaires ou personnes protégées.

Base de Remboursement : La (BR) correspond aux tarifs précisés par la Sécurité Sociale pour tout acte pratiqué par un professionnel de santé.

Bénéficiaire : Ce sont les personnes qui peuvent bénéficier de la garantie souscrite indépendamment de la cotisation du contrat complémentaire santé.

Carte VITALE : C’est une carte là où sont affichés le nom et le numéro de la sécurité sociale de l’assuré avec d’autres données personnelles. Elle accélère et simplifie vos remboursements grâce à la télétransmission à votre caisse de sécurité sociale des données qui concernent vos soins.

Certificat de radiation : Le Certificat de radiation est généralement demandée dans le cas d'un changement de mutuelle. C’est une Attestation de fin de contrat formulée et délivrée par la Mutuelle précédente.

CMU : Couverture Maladie Universelle : C'est la prise en charge gratuite des soins par la Sécurité sociale pour les personnes n’ayant pas de revenus suffisants.

Complémentaire Santé : est un organisme qui couvre les dépenses santé en complément de la Sécurité Sociale.

Contrat : Documents juridiques remis au souscripteur contenant des conditions générales, des conditions particulières et des annexes éventuelles.

Conventionné : Acte médical reconnu par la Sécurité Sociale et donc remboursé selon un pourcentage de la Base de Remboursement.

Conditions Particulières : les Conditions Particulières sont spécifiques à chaque client. Elles permettent d’avoir les garanties que le client a choisies.

Ces Conditions Particulières constituent le contrat d'assurance spécifique à chaque assuré.

Cotisation : Montant dont le paiement vous permet de bénéficier des garanties et des services de l’assurance complémentaire santé. Egalement appelé 'prime'.

Couverture : Niveau de remboursement et de la prise en charge de votre garantie complémentaire santé.

Dépassement d'honoraires : C'est la somme qu'un professionnel de santé peut demander au patient de payer au-delà du Tarif normal. Ces dépassements ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale et peuvent être remboursé par la mutuelle.

Durée du contrat : La durée entre la date d'effet et la date de l'échéance principale. S’il n’y a pas de résiliation, le contrat est alors reconduit pour un an.

Date d’effet : C’est la date à partir de laquelle le particulier peut bénéficier des garanties qu'il a souscrites.

Entente préalable : Document marquant l'accord préalable du contrôle médical de la caisse maladie régionale pour la prise en charge de certains actes ou traitements (kinésithérapie, orthophonie, cures thermales...).

Echéance : L’échéance désigne qu’un paiement doit être effectué à la date contractuelle (échéance de cotisation d'assurance complémentaire santé, échéance de prêt...).

Exonération du ticket modérateur : Dans des conditions liées à la nature de la maladie (affections longues durées, interventions chirurgicales, accidents du travail..), au coût des dépenses ou la situation des personnes, l'assuré social est pris en charge à 100% des tarifs de convention.

Forfait journalier : Montant à la charge de l'assuré pour séjourner plus d'un jour dans l’hôpital. Ce forfait n'est pas remboursé par le régime de base obligatoire. Le montant est fixé par arrêté. Il est de 16 euros par jour et de 12 euros pour le secteur psychiatrique. Il peut être remboursé par votre mutuelle, en fonction de la garantie choisie.

Frais réels : ça désigne le coût d'une dépense de santé, une partie de cette somme est remboursée par la Sécurité Sociale et la partie restante peut être prise en charge par la complémentaires santé.

Frais d’hospitalisation : La sécurité sociale prend en charge 80% des frais d'hospitalisation. Les frais restant peuvent être totalement ou partiellement remboursé par votre mutuelle.

Garanties : La garantie permet de prendre en charge par l'assureur, tout ou partie de couverture du risque maladie prévu dans le contrat.

Garantie Hospitalisation : Garantie Hospitalisation assure aux assurés une indemnisation journalière forfaitaire également en cas d'hospitalisation due à une maladie. De plus, ils peuvent bénéficier de nombreuses prestations d'assistance en cas d'hospitalisation.

Hospitalisation : C’est un séjour dans un hôpital ayant pour objet le traitement médical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité. Que vous soyez hospitalisé dans un hôpital public ou dans une clinique privée conventionnée, l’Assurance maladie ne prend en charge que 80 % de vos dépenses (le forfait hospitalier, la chambre particulière, éventuellement le lit d'accompagnement, la location d'une télévision, et quelquefois des dépassements d'honoraires). Le remboursement monte toutefois à 100 % dans un certain nombre de cas et dans les actes chirurgicaux.

Honoraires médicaux : Montant payé au médecin après une consultation médicale. Cette somme est aussi appelée frais réels.

Honoraires : Montant payé au professionnel suite à une consultation ou une visite au domicile.

Hors parcours de soins : Toutefois vous consultez un généraliste ou spécialiste sans voir votre médecin traitant ou lorsque vous n'avez pas déclaré de médecin traitant auprès de votre sécurité sociale.

IJ : Indemnités journalières.

Indemnités journalières : Somme versée par la sécurité sociale lors d'un arrêt de travail suite à une maladie ou un accident. Cette somme est payée à partir du 4ème jour d'arrêt de travail.

Institution de prévoyance : C'est une société de personnes sans but lucratif. Elle s’occupe des contrats d'assurance de personnes à caractère collectif.

Maladie : Altération de la santé d'un organisme vivant, animal ou végétal non consécutive à un accident constatée par une autorité médicale.

Médecin traitant et mutuelle : Le médecin traitant est un médecin spécialiste ou généraliste que l’assuré doit choisir. Il devient son interlocuteur privilégié en matière de soins au quotidien et l’orientera vers les spécialistes selon la situation du patient. Il faut désigner votre médecin traitant auprès de la Caisse Primaire afin de pouvoir bénéficier du taux de remboursement par la Sécurité Sociale et de sa mutuelle.

Médiation - médiateur : Les médiateurs sont des conseillers dont vous pouvez vous adressez, sans rien payé, pour résoudre les litiges entre vous et les assureurs.

Médicaments génériques : Sont des médicaments identique ou équivalent à ceux d'une marque ils ont en faite les mêmes effets thérapeutiques que les médicaments prescrits. Le pharmacien peut, à votre demande, remplacer certains médicaments prescrits par des médicaments "génériques".

Mutuelle : Société à but non lucratif immatriculée au Registre national des mutuelles et soumise aux dispositions du Code de la mutualité, dans laquelle les adhérents arrêtent directement, ou par l'intermédiaire de leur représentant élu, les statuts, le montant des cotisations ainsi que la nature et le montant des prestations qu'ils désirent recevoir.

NOEMIE : Norme Ouverte Entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs.
Système d'échange d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire et les organismes complémentaires à l’aide d’une télétransmission, qui permet aux assurés d’être remboursés sans avoir à envoyer leurs décomptes à leur organisme de complémentaire santé. Elle augmente la rapidité de transmission des informations entre les acteurs et diminue les délais de remboursement.

Non conventionné : Soin qui ne bénéficie pas d'un remboursement de la part de la sécurité sociale.

ORT : Traitements d’orthodontie pratiqués par le médecin.

Orthodontie : Actes pratiqués par le chirurgien-dentiste. L'orthodontie est prise en charge à 100% par la sécurité sociale, s’ils ont commencé le traitement avant le 16ème anniversaire.

Option : C’est à l'assuré de choisir le niveau des garanties proposées par la complémentaire santé, de manière à ce que son contrat d'assurance soit le plus adapté à sa situation personnelle et à ses besoins.

Plafond Annuel de la Sécurité Sociale (PASS) : Valeur servant de base de calcul à la Sécurité Sociale. Le PASS est de 34 308 euros au premier janvier 2009.

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) : Valeur servant de base de calcul à la Sécurité Sociale. Le PMSS est de 2 773 euros au premier janvier 2008. Elle peut être utilisée par les organismes assureurs pour définir le montant d'une prestation exprimée en % de PMSS.

Préavis (de résiliation) : Délai que doit respecter chaque partie (l'assureur ou le souscripteur) pour résilier le contrat de complémentaire santé. En cas de non respect de ce délai, la mutuelle est en droit de refuser la résiliation. L'assuré doit adresser une lettre recommandée ou un contre récépissé à la société d'assurances de son intention de résilier son contrat avant que le préavis ne commence.

Prévoyance : L'assurance prévoyance permet de s'assurer un revenu durant la période de maladie. La prévoyance est un domaine de l'assurance de personne couvrant des risques d’invalidité comme Hospitalisation, Décès, Accident, Perte de revenu, Rente.

Prise en charge : Couverture par la sécurité sociale obligatoire ou par la mutuelle complémentaire santé, ça correspond en faite au remboursement des frais médicaux de l’assuré.

Prix de journée : Coût d'une journée dans les hôpitaux ou dans un établissement de repos.

Protection complémentaire maladie : Protection résultant d'une adhésion à un contrat pouvant couvrir le particulier et les entreprises. Elle permet évidemment la prise en charge de tout ou une partie des frais liés à la santé en complément de l'assurance maladie obligatoire.

Questionnaire de santé : L'adhésion à une mutuelle santé complémentaire est parfois soumise à un questionnaire de santé. Ce questionnaire concerne votre état de santé, votre traitement médical éventuel pour pouvoir évaluer votre situation, et d'accepter ou non de prendre en charge le risque. Les questionnaires de santé concernent principalement les seniors ou les formules haut de gamme.

Reconduction : Renouvellement du contrat à son expiration. La reconduction peut être tacite.

RC (Régime complémentaire) : Le régime Complémentaire est un organisme qui permet le remboursement non pris en charge par la Sécurité Sociale.

Remboursement Sécurité Sociale (RSS) : Ce code, affiché sur votre feuille de remboursement, indique la part et la somme prise en charge par la Sécurité Sociale; il s'agit d'un % du Tarif Conventionnel, qui varie selon les actes médicaux.

Résiliation : cessation définitive du contrat qui lie l’assuré et l’assureur.

RO (Régime Obligatoire) : Régime d'assurance maladie, qui rembourse les frais de santé sur la base du tarif de convention et auquel chacun est affilié obligatoirement. L'Assurance santé complémentaire intervient en complément du Régime Obligatoire.

SCM : Soins conservateurs pratiqués par le médecin.

Sécurité Sociale : Organisme qui gère l'assurance maladie des français. C’est un Service public de l'Etat, qui assure l'ensemble des risques sociaux. Elle sert aussi des diverses prestations en nature ou en espèces.

SMR : C’est une évaluation de l'efficacité d'un médicament défini par la Haute Autorité de la Santé (HAS).

Souscripteur : Personne qui signe le contrat d'assurance et paie les cotisations.

Sur-complémentaire santé : C’est un contrat d'assurance santé qui couvre les frais de soins et qui complète les remboursements de votre assurance complémentaire santé à la même hauteur des montants déjà souscrits.

Tacite reconduction : contrat renouvelé automatiquement lorsqu'il n'est pas résilié dans les délais prévus.

Tarif d’autorité : Tarif fixé par le régime obligatoire servant de base de remboursement pour les actes médicaux effectués par des professionnels non conventionnés avec la Sécurité Sociale.

Tarif de convention : C’est la base de remboursement utilisée par la Sécurité Sociale. Le tarif de convention résulte des accords entre les professionnels de santé et le Régime obligatoire.

Tarif de Responsabilité (TR) : Tarif de référence à partir duquel la Sécurité Sociale calcule son remboursement.

Taux de remboursement de la Sécurité Sociale : Ca désigne la base de remboursement utilisée par les assurances de santé. Le taux de remboursement s'applique sur la base du tarif conventionnel.

Télétransmission : Système rapide d'échange d'informations là où les décomptes de remboursement passe directement de ses régimes obligatoires à la complémentaire santé.

Ticket modérateur : C’est la différence entre le Tarif de Convention et le Remboursement Obligatoire pris en charge par la sécurité sociale.

Tiers payant : Paiement rapide des frais de soins (pharmacies, hôpitaux, laboratoires, radiologues ...) totalement ou partiellement par la Sécurité Sociale obligatoire et/ou la mutuelle complémentaire en lieu et place de l'assuré.

Viager : Un contrat viager est un contrat d’assurance garanti à vie.