Les personnes à assurer
Vous
Sexe :
Homme
Femme
*
Date de naissance :
Jour
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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31
/
Mois
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
Année
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
*
Activité :
Choix
Salarié
Retraité
Artisan / Commercant
Profession Libérale médicale
Profession Libérale juridique
Profession Libérale autres
Président / Gérant de société
Micro-entreprise
Agent commercial
Agriculteur
Assistante maternelle
Chômeur
Colporteur/distributeur journaux
Dispensé de recherche d'emploi
Employé de la fonction publique
Fonctionnaire (assimilé)
Intermittent du spectacle
Pensionné (de guerre, invalidité)
Rentier
Sportif de haut niveau
V.R.P
Autres
*
Régime social :
Choix
régime général
travailleur non salarié
régime agricole
régime Alsace Moselle
régime CFE
hors sécurité sociale
fonctionnaire
autre
ne sais pas
*
Assurer votre conjoint :
Oui
Non
Sexe :
Homme
Femme
Date de naissance :
Jour
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
Mois
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
Année
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
*
Activité :
Choix
Salarié
Retraité
Artisan / Commercant
Profession Libérale médicale
Profession Libérale juridique
Profession Libérale autres
Président / Gérant de société
Micro-entreprise
Agent commercial
Agriculteur
Assistante maternelle
Chômeur
Colporteur/distributeur journaux
Dispensé de recherche d'emploi
Employé de la fonction publique
Fonctionnaire (assimilé)
Intermittent du spectacle
Pensionné (de guerre, invalidité)
Rentier
Sportif de haut niveau
V.R.P
Autres
*
Régime social :
Choix
régime général
travailleur non salarié
régime agricole
régime Alsace Moselle
régime CFE
hors sécurité sociale
fonctionnaire
autre
ne sais pas
*
Nombre d'enfants :
0
1
2
3
plus
Votre projet
Etes vous actuellement couvert :
Oui
Non
*
Date d'échéance du contrat :
Choix
non pas de contrat
moins de 2 mois
de 3 à 6 mois
plus de 6 mois
*
Date de début du prochain contrat :
Jour
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
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29
30
31
/
Mois
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
Année
2010
2011
2012
2013
2014
2015
*
Description du projet :
Informations personnelles
Nom :
*
Prénom :
*
Adresse e-mail :
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Téléphone :
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Adresse :
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Code postal :
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Ville :
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